Epateam inaugura una nuova iniziativa, chiamata “Gli Editoriali”, dedicata alla pubblicazione di contributi affidati ad autorevoli specialisti del mondo medico-scientifico italiano. Ad aprire la rubrica è il dottor Alfredo Marzano, Unità di Gastroepatologia dell’Ospedale San Giovanni Battista a Torino

 

  • Alfredo Marzano, Unità di Gastroepatologia, Ospedale San Giovanni Battista di Torino

Il rilievo del notevole impatto mondiale della patologia epatica, specie d’origine virale, ha portato le Nazioni Unite ad inserire nel 2015 la lotta alle stesse tra gli obiettivi primari ed il WHO a stilare un rapporto globale sull’argomento. In particolare l’attenzione è stata posta su HBV e HCV, responsabili di oltre il 95% della mortalità. Il documento, partendo da una stringente analisi epidemiologica, ha affrontato le diverse strategie di controllo e di cura attuali ed auspicabili per raggiungere un ambizioso obiettivo di eliminazione entro il 2030, intesa come riduzione del 90% dell’incidenza e del 65% di mortalità rispetto al dato basale del 2015. 

Tale presupposto ed i nuovi scenari terapeutici degli ultimi anni hanno quindi stimolato vari editoriali apparsi sulle maggiori riviste epatologiche europee e nordamericane (1-4). Come prevedibile le diverse analisi registrano il poliedrico scenario internazionale, profondamente influenzato dalla visuale d’osservazione (globale o circoscritta ai soli paesi occidentali e/o ad economia avanzata) ed a  variabili sociali, economiche e geopolitiche. 

ANALISI GLOBALE

Dati complessivi su HBV e HCV

L’analisi del WHO, aggiornata al 2015, analizza l’impatto globale delle epatiti virali segnalando diversi dati di rilievo sintetizzati di seguito: mortalità di 1.34 milioni di morti all’anno, analoga all’impatto della tubercolosi e maggiore dell’HIV; 720.000 morti all’anno per epatite cronica e 470.000 per HCC; un numero globale di portatori di HBV e HCV rispettivamente  di 257 e 71 milioni (minore rispetto a stime precedenti, ma pur sempre di notevole rilievo); il prevalente impatto epidemiologico di HBV in Africa e Asia, l’ubiquitarietà di HCV e la maggiore prevalenza di forme virali in Europa nell’area orientale mediterranea. Infine la drammatica prospettiva globale di un incremento della mortalità per epatiti virali nei prossimi 20 anni,  equiparabile alla sommatoria di morte per tubercolosi, malaria e HIV. 

 

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La strategia di eliminazione proposta dal WHO per le principali epatiti virali si basa sul paradigma PTT-PREVENZIONE/TESTING/TRATTAMENTO, associato ad una cascata d’interventi coordinati.

 

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La condizione attuale e gli obiettivi auspicati per il 2030 sono riassunti nella figura qui sotto.

 

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 HCV 

Prevenzione

Una grande attenzione è riservata al controllo della fonte iniettiva, da aghi (stimati insicuri nel 5% dei casi e responsabili in più di 300.000 nuove infezioni nel 2015), manovre correlabili (quali circoncisione, scarificazione, tatuaggi etc), trasfusioni (stimate insicure in circa il 3% dei casi, con assoluta prevalenza nei paesi a basso sviluppo) e tossicodipendenza. Particolare rilievo viene dato al controllo di sottopopolazioni speciali (carceraria, tossicodipendenti, etc). 

Testing

La ricerca degli anticorpi ha una sensibilità del 96-99% e permette lo screening basale; la ricerca della viremia o del antigene core di HCV individua i candidati al trattamento. Il costo degli anticorpi è di 0.50-1.70 dollari, del core 25-50 (entrambi eseguibili anche su sangue capillare), 10 dollari su saliva. Riguardo HCV RNA si sale ai 30-200 dollari, con necessità di prelievo e laboratori. Lo scenario evidenzia, di conseguenza, l’enorme divario tra paesi ad elevato e basso sviluppo, ove a fronte di un costo medio di mezzo dollaro per lo screening basale, la diagnosi è stimata in solo il 20% dei 71 milioni d’infetti e l’accesso al secondo livello, indispensabile per il trattamento, rimane fortemente limitato. La prospettiva futura auspicata nella figura 3 richiede, di conseguenza, un’enorme impegno internazionale organizzativo ed economico. 

Trattamento

Gli eccezionali progressi nella terapia con DAA degli ultimi anni giustificano l’obiettivo di una riduzione del 65% della mortalità nel prossimo futuro, con un rischio residuo legato essenzialmente allo sviluppo di epatocarcinoma, prevalentemente in pazienti già cirrotici al momento dell’eradicazione. A fronte di ciò si stima che al 2015 solo il 7% dei candidabili a livello globale sia stato trattato e che l’obiettivo debba almeno superare il 50%. 

 

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Anche in questo caso la variabile economica appare evidente, specie nei paesi a basso sviluppo, pur in presenza di una precoce politica internazionale d’abbattimento e relativizzazione dei costi della terapia,  sino ai 42-81 dollari/ciclo. 

In analogia l’impatto dell’epatocarcinoma appare proporzionalmente più elevato nei paesi a basso sviluppo e conseguenti minori risorse allocabili al trattamento ed al monitoraggio. 

 HBV 

Prevenzione

La storia naturale dell’infezione, caratterizzata da cronicizzazione a seguito d’acquisizione neonatale, infantile ed adulta rispettivamente del 90-50-5% induce ad individuare nel vaccino il fulcro della prevenzione. L’inattivazione della trasmissione materno-fetale impone, però, una tempistica ancora in gran parte disattesa per problematiche economiche ed organizzative. Nei paesi ad elevato sviluppo lo screening con HBsAg delle gravide prevede nelle portatrici l’attivazione di una precoce profilassi con immunoglobuline e vaccino al momento della nascita (entro 12-24 ore) ed addirittura il trattamento preventivo con DAA in caso di elevate viremie materne, permettendo il controllo pressoché completo della trasmissione. Invece a livello internazionale il programma di vaccinazione con il vaccino pentavalente, effettuato a  distanza dalla nascita, non garantisce la copertura universale. A fronte della vaccinazione dell’84% dei bambini nel 2015 (finanziato dall’Alleanza Globale per l’Infanzia) sono state stimate nello stesso anno ancora 4.7 milioni di nuove infezioni (2). Ne consegue la necessità d’implementare programmi che permettano la vaccinazione con una formulazione univalente alla nascita, universale o perlomeno nei bambini da madri portatrici di HBsAg.

Anche in questo caso il testing appare essenziale e probabilmente sostenibile (0.50 dollari), così come la complessa motivazione del personale che assiste il parto (prevalentemente a domicilio, in paesi a basso sviluppo), con la prospettiva di prevenire più di 18 milioni di nuove infezioni; in contrasto l’ulteriore definizione virologica della madre (HBeAg-positiva e/o altamente virmica), capace di limitare ulteriori 0.6 milioni d’infezioni, appare di difficile attuazione a livello globale per la necessità di gravosi e complessi investimenti.

Come corollario s’inserisce nella prevenzione di HBV il controllo delle diverse fonti d’infezione in età adulta (rapporti sessuali, droghe etc), gestibili in analogia a HCV  ed ancor di più con la copertura vaccinale. 

Testing

Anche per HBV il test di primo livello (HBsAg) presenta un basso costo (0.40-3 dollari), anche con test rapidi, ed assume un’enorme importanza per individuare la popolazione a rischio di trasmissione, specie femminile e la necessità di strategie preventive per il contenimento dell’infezione. Decisamente più gravoso e di non semplice attuazione l’approfondimento virologico avanzato e la determinazione della viremia, indispensabili per definire le scelte terapeutiche. 

Trattamento

Riguardo la terapia alcuni parametri di laboratorio a minor costo (transaminasi, piastrine) possono indirizzare, benché la viremia ed il completamento del profilo virologico (HBeAg etc) risultino utili, se non indispensabili, per il trattamento con DAA (anche per evitare terapie futili ed inappropriate nei soggetti con infezione cronica, senza malattia, pari ad almeno il 50% degli infetti). Inoltre la terapia di HBV ha un effetto soppressivo e non curativo, a differenza di HCV, nella gran maggioranza dei pazienti ed impone costi pluridecennali per i farmaci ed un lungo monitoraggio. L’insieme di queste condizioni giustifica le enormi difficoltà nei paesi a basso sviluppo nel controllo sul lungo periodo. 

 

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Bibliografia essenziale

Foreman KJ. Lancet 2018;392:2052-90

Burra P. J Hepatology 2013;58:287–296